Obiective de învățare

1. Diferențiați astmul de BPOC pe baza criteriului de reversibilitate spirometrică: ≥ 12% ȘI ≥ 200 mL post-bronhodilatator = astm; incomplet reversibil (< 12% sau < 200 mL) = BPOC sau obstrucție fixă — ambele criterii trebuie îndeplinite simultan.
2. Identificați fenotipurile clinice relevante (alergic, non-alergic, eozinofilic sever, cu debut tardiv, ACOS) și implicațiile terapeutice: ICS obligatoriu în ACOS (spre deosebire de BPOC pur).
3. Interpretați corect spirometria: spirometria normală nu exclude astmul (boală episodică) → test de provocare bronșică (metacolina) dacă spirometria e normală și suspiciunea clinică rămâne; PC20 < 8 mg/mL = hiperreactivitate = confirmă astmul.
4. Alegeți tratamentul de fond pe trepte GINA 1–5, cu ICS ca baza a oricărui astm persistent, și selectați biologicul corect în treapta 5 în funcție de fenotipul inflamator (alergic vs. eozinofilic vs. panfenotipic).
5. Recunoașteți criza acută severă (PEF < 33%, SpO₂ < 90%, „chest silent" = obstrucție extremă ≠ ameliorare) și aplicați protocolul complet: SABA nebulizat + ipratropium 0,5 mg + corticosteroizi IV + sulfat de magneziu 2 g IV în 20 min + NIV dacă pH < 7,35 + IOT dacă „chest silent".
6. Utilizați FeNO (> 50 ppb) și eozinofilele sanguine (> 300/μL) ca biomarkeri pentru fenotipul eozinofilic, ghidând atât decizia de adăugare a ICS cât și alegerea biologicului anti-IL-5 sau anti-IL-4Rα.
7. Cunoașteți mecanismul și indicațiile fiecărui biologic aprobat: omalizumab (anti-IgE, atopie + IgE 30–1500 UI/mL), mepolizumab/benralizumab (anti-IL-5/IL-5Rα, eozinofile ≥ 300/μL), dupilumab (anti-IL-4Rα, eozinofile ≥ 150/μL ± polipozǎ nazală), tezepelumab (anti-TSLP, orice fenotip).
8. Identificați factorii de risc pentru criză fatală (SABA > 1 flacon/lună, non-complianță, astm sever necontrolat, spitalizare anterioară) și monitorizați controlul prin ACT: ≥ 20 = bine controlat, 16–19 = parțial controlat, ≤ 15 = necontrolat → step-up terapeutic.

1. Definiție și încadrare clinică

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, caracterizată prin:

• hiperreactivitate bronșică la stimuli diverși;
• obstrucție bronșică variabilă și reversibilă spontan sau sub tratament;
• inflamație cronică a mucoasei bronșice (eozinofile, mastocite, limfocite Th2);
• simptome episodice: wheezing, dispnee, constricție toracică, tuse (mai ales nocturnă/dimineața devreme).

Elemente esențiale pentru examen

Astm = variabilitate și reversibilitate a obstrucției bronșice — diferența fundamentală față de BPOC.

2. Epidemiologie și factori de risc

Factori de risc pentru dezvoltarea astmului

Factori ai gazdei

• Atopia — cel mai important factor predispozant (IgE total crescut, test prick pozitiv);
• hiperreactivitate bronșică;
• obezitate;
• sexul masculin (la copii), feminin (la adulți).

Factori de mediu

• Alergeni inhalatori: acarieni (Dermatophagoides), polenuri, epitelii de animale, mucegaiuri;
• infecții respiratorii în copilărie (virusuri — RSV, rinovirus);
• expunere profesională (astm ocupațional): izocianați, făină, latex, detergent enzimatic;
• fumat (activ și pasiv);
• poluare atmosferică (ozon, NO₂, particule fine).

Factori trigger (declanșatori de criză)

• alergeni, infecții virale (IVAS), efort fizic, aer rece, AINS/aspirina (astm aspirinǎ-sensibil), betablocante, stres emoțional, parfumuri, iritanți chimici.

3. Fiziopatologie

Inflamația cronică a căilor aeriene

Celule implicate:

• Mastocite: degranulare → histamina, leucotriene, prostaglandine → bronhospasm acut;
• Eozinofile: proteaze (MBP, ECP) → lezarea epiteliului;
• Limfocite Th2: IL-4 (comutare izotipică spre IgE), IL-5 (activare eozinofile), IL-13 (hipersecreție mucus).

Consecințe structurale (remodelare bronșică)

• îngroșarea membranei bazale;
• hipertrofia musculaturii netede;
• hipersecreție de mucus;
• edem al mucoasei.

Mecanisme obstrucție reversibilă

• Bronhospasm (component rapid reversibil);
• Edem al mucoasei și hipersecreție de mucus (componente lent reversibile).

4. Tablou clinic

Simptome caracteristice

• wheezing expirator (șuierător);
• dispnee episodică, mai ales nocturnă și matinală devreme;
• tuse seacă sau productivă, nocturnă;
• senzație de constricție toracică.

Simptomele sunt variabile în timp și intensitate, declanșate de factori trigger, ameliorate de bronhodilatator.

Examen fizic

În crizǎ:

• expir prelungit, wheezing bilateral;
• utilizarea musculaturii accesorii;
• tahicardie, tahipnee.

În status asthmaticus (criză severă):

• cianoză, somnolență → semne alarmante;
• „chest silent" (absența wheezing-ului) = obstrucție extremă → urgentă.

Între crize: examen pulmonar normal sau aproape normal.

Fenotipuri clinice (important pentru examen)

5. Investigații

Spirometria — esențială pentru diagnostic

Spirometria normală nu exclude astmul (boală episodică) → se face testul de provocare bronșică dacă spirometria e normală și suspiciunea clinică rămâne.

Testul de provocare bronșică (metacolină, histamină, efort)

• Indicat când spirometria e normală dar clinic se suspectează astm;
• PC₂₀ < 8 mg/mL → hiperreactivitate bronșică → confirmă astmul.

Evaluarea inflamației (fenotipare)

• Eozinofile sanguine: marker al inflamației eozinofilice; > 300/μL → beneficiu ICS și biologice anti-IL5;
• FeNO (fracția de oxid nitric expirat): > 50 ppb → inflamație eozinofilică → bun răspuns la ICS;
• IgE total și specific (RAST, prick test): identificarea alergenilor trigger.

Radiografia toracică

• Normal sau hiperinflație în criză;
• utilă pentru excluderea complicațiilor (pneumotorax, pneumonie, corp străin).

6. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de astm se confirmă prin:

1. Simptome tipice episodice (wheezing, dispnee, tuse, constricție toracică);
2. Variabilitate documentată a limitării fluxului aerian:
   • reversibilitate spirometrică ≥ 12% și ≥ 200 mL post-BD;
   • SAU variabilitate peak-flow > 20%;
   • SAU răspuns pozitiv la test provocare bronșică;
3. Excluderea diagnosticelor alternative.

7. Diagnostic diferențial

8. Clasificare

A. Clasificarea după severitate (înainte de tratament — GINA)

B. Clasificarea după nivel de control (GINA — sub tratament)

Examen: se evaluează controlul (sub tratament), nu severitatea!

9. Tratament

Principii GINA

• Tratamentul se ajustează pe trepte (step-up/step-down) în funcție de controlul simptomelor.
• ICS = baza tratamentului la orice pacient cu astm persistent.
• SABA (Salbutamol) = medicament de urgență, NU tratament de fond.

Treptele de tratament GINA (adulți)

Biologice în astmul sever (Treapta 5)

Criza acută de astm — tratament în urgență

Evaluarea severității

Protocol de tratament al crizei

1. SABA nebulizat (Salbutamol 2,5–5 mg) la 15–20 min × 3, apoi la 1–4h;
2. Ipratropium 0,5 mg + Salbutamol în crizele severe;
3. Oxigen — țintă SpO₂ 93–95%;
4. Corticosteroizi sistemici — Prednisolon 40–50 mg/zi PO sau Metilprednisolon IV × 5–7 zile;
5. Sulfat de magneziu IV 2 g în 20 min — în crize severe (efect bronhodilatator);
6. NIV — în insuficiența respiratorie hipoxemică;
7. Ventilație mecanică — eșec NIV, stop respirator.

Status asthmaticus = criză severă refractară la tratament standard → ATI, VMI.

10. Complicații

11. Prognostic și monitorizare

Monitorizare periodică

• Evaluarea controlului (chestionarul ACT — Asthma Control Test ≥ 20 = controlat);
• spirometrie anual;
• verificarea tehnicii de inhalare la fiecare vizită;
• evaluarea complianței la tratament;
• identificarea și evitarea trigger-ilor.

Factori de risc pentru criză severă / deces

• astm sever necontrolat;
• spitalizare în ultimul an pentru astm;
• utilizare excesivă SABA (> 1 flacon/lună);
• doze mari de ICS sau corticosteroizi orali cronici;
• fumat;
• probleme psihosociale, non-complianta.

12. Mesaje finale de examen

• Astmul = variabilitate și reversibilitate a obstrucției — dacă nu e reversibil, gândește la BPOC sau ACOS.
• ICS sunt baza tratamentului oricărui astm persistent — SABA singur nu este suficient.
• SABA utilizat > 2×/săptămână → astm necontrolat → step-up terapeutic.
• FeNO > 50 ppb + eozinofile > 300/μL = fenotip eozinofilic → bun răspuns la ICS și biologice anti-IL5.
• Criza severă: PEF < 33%, SpO₂ < 90%, „chest silent" → urgentă ATI.
• Sulfat de magneziu IV 2 g — menționat obligatoriu în criza severă refractară.
• Spirometria normală nu exclude astmul → test de provocare bronșică dacă suspiciunea clinică rămâne.
• La orice criză de astm verifică: complianță, tehnică de inhalare, trigger-i, complicații (pneumotorax!).
• Biologice (omalizumab, mepolizumab, dupilumab) — indicate în astmul sever necontrolat sub tratament maxim (treapta 4–5).
• Astmul aspirinǎ-sensibil: evită AINS/aspirina, tratament cu antagoniști de leucotriene (montelukast).

⚠️ Orientare pentru examen și practică actuală

Ce este obligatoriu pentru examenul de specialist (Octombrie 2026)

• Definiția astmului: boală inflamatorie cronică cu hiperreactivitate bronșică, obstrucție variabilă și reversibilă.
• Diagnosticul spirometric: reversibilitate ≥ 12% și ≥ 200 mL față de valoarea inițială post-bronhodilatator.
• ICS = baza tratamentului oricărui astm persistent — SABA singur nu este acceptabil ca tratament de fond.
• Clasificarea pe trepte GINA (1–5) și ajustarea step-up/step-down în funcție de controlul simptomelor.
• Evaluarea controlului (nu a severității) la fiecare vizită — controlat/parțial controlat/necontrolat.
• Biologicele (treapta 5): Omalizumab (anti-IgE), Mepolizumab/Benralizumab (anti-IL-5), Dupilumab (anti-IL-4Rα).
• Criza severă de astm: PEF < 33%, SpO₂ < 90%, „chest silent" → urgentă ATI.
• Sulfat de magneziu IV 2 g în 20 min — menționat obligatoriu în criza severă refractară la SABA+SAMA+corticoizi.
• FeNO > 50 ppb + eozinofile > 300/μL = fenotip eozinofilic → răspuns bun la ICS și biologice anti-IL-5.
• Factori de risc pentru criză fatală: utilizare excesivă SABA, non-complianță, astm sever necontrolat.

Actualizări față de bibliografia oficială — ghiduri GINA 2024

Nota bene: Tratatul Bruckner (pag. 89–102) reflectă cunoștințele disponibile la data publicării. Ghidul GINA se actualizează anual și aduce modificări semnificative în strategia terapeutică. Elementele de mai jos pot apărea în contextul examenului oral.

• GINA 2024 elimină SABA ca medicament de primă linie reliever: ICS-formoterol (Budesonid-Formoterol) la nevoie (PRN) este acum preferat față de SABA singur — reduce riscul de exacerbare severă chiar la astm ușor (Track 1 al algoritmului GINA 2024).
• Track 1 (preferat GINA 2024): ICS-formoterol PRN la treapta 1; ICS-formoterol regulat + PRN la treptele 2–4 — înlocuiește abordarea clasică cu SABA ca reliever unic.
• Tezepelumab (anti-TSLP): aprobat 2021 (EMA/FDA); singurul biologic eficient în astmul sever indiferent de fenotip (inclusiv non-eozinofilic, non-alergic) — diferit fundamental de celelalte biologice care necesită eozinofilie sau atopie.
• Dupilumab (anti-IL-4Rα): eficient în astm eozinofilic sever ± rinosinuzită cronică cu polipozǎ nazală — aprobat și pentru copii ≥ 6 ani.
• Tezepelumab vs alte biologice: Tezepelumab acționează „upstream" (anti-TSLP = alarmin epitelial) și acoperă toate fenotipurile inflamatorii — util când nu există eozinofilie sau IgE crescut.
• Tiotropium (LAMA): aprobat ca add-on la treapta 4–5 la pacienți ≥ 18 ani cu astm sever insuficient controlat sub ICS + LABA.

Ce poate fi diferit în practica actuală față de tratat

• Salbutamolul (SABA) ca singur medicament de urgentă la orice treaptă este considerat suboptimal în GINA 2024 — ICS-formoterol este preferat ca reliever când este disponibil.
• Utilizarea excesivă de SABA (> 1 flacon/lună) este acum identificată explicit ca marker de alarmă și factor de risc independent pentru deces prin astm.
• Fenotiparea astmului (eozinofilic vs non-eozinofilic, alergic vs non-alergic) a devenit esențială pentru alegerea biologicului — nu mai este suficient diagnosticul de „astm sever".
• FeNO (fracția de oxid nitric expirat) devine tot mai accesibil în practica curentă și ghidează inițierea/ajustarea ICS și evaluarea răspunsului la biologice.
• Dupilumab este aprobat și în România prin programe speciale; Tezepelumab este în curs de evaluare pentru rambursare în multiple țări europene.
• Monitorizarea digitală a controlului astmului (aplicații mobile, spirometre portabile) este recunoscută în ghidurile actuale ca adjuvant valoros.

Algoritm de diagnostic – Astm bronșic

Simptome sugestive: wheezing expirator + dispnee episodică + tuse nocturnă
+ constricție toracică — variabile în timp, declanșate de trigger
                              |
                              ▼
                        Spirometrie
                              |
             ┌────────────────┴────────────────┐
             ▼                                 ▼
       VEMS/CVF scăzut                   VEMS/CVF normal
       (obstrucție prezentă)             (fără obstrucție)
             |                                 |
             ▼                                 ▼
    Test bronhodilatator              Test provocare bronșică
    (400 μg salbutamol)               (metacolina, histamina)
             |                                 |
        ┌────┴────┐                       ┌────┴────┐
        ▼         ▼                       ▼         ▼
  ≥12% și      <12% sau              PC20 <8mg/mL  PC20 ≥8mg/mL
  ≥200 mL      <200 mL               (pozitiv)     (negativ)
  (reversibil) (fix/BPOC)                |              |
        |              |            ASTM CONFIRMAT  Exclude astmul
        ▼              ▼                            → alt diagnostic
   ASTM CONFIRMAT ┌────┴────┐                      (VCD, ICC, sindrom
                  ▼         ▼                       hiperventilatie)
                BPOC       ACOS (overlap)
           (fumator,      (fumator + atopie +
           >40 ani,       reversibilitate parțiala)
           fara atopie)